تسرّعات القلب غير المنتظمة

[right] تسرّعات القلب غير المنتظمة
Irregular Tachychardia

ونفكر هنا بـ : (1) الرجفان الأذيني

Atrial Fibrillation





الوبئيّــــات:
يًعتبر الرجفان الأذيني أشيع اضطرابات النظم المزمنة، حيث يشاهد لدى 0.5% من كهول إنكلترا، و10% ممن هو فوق 75 سنة.

الإمـراض:
· يمكن أن يؤدي واحد أو أكثر من الحالات التالية إلى حدوث الرجفان الأذيني:


3
آفة قلبية مؤهبة


· دسامية رثوية وغير رثوية.

· اعتلال القلب بـ BP ­­

· خلل الحاجز بين الأذيني.

1
تعرُّض خارجي فيزيائي أو كيميائي


· عمل جراحي
· تمارين

· كحول بكميات زائدة
· تسمم





























































P














4
دون مؤهبات واضحة


يُعتبر هنا الرجفان الأذيني ممثّلاً للطور السريع من تناذر تسرع القلب - بطء القلب (وهو أحد أشكال متلازمة العقدة المريضة).

2
مرض داخلي مُجهد للقلب


· انسمام درقي.

· آفة رئوية: صمّة- ذات رئة مع CO2­, O2 ¯ واضطراب PH


































































×اسأل المريض،ثم أجرِ استقصاءً عامّاً فخاصّاً،ينكشف لك السبب.راجع البحث الأول














· تؤدّي الأسباب السابقة إلى:


- تشكّل العديد من طرق عود الدخول المجهرية، أو - نادراً - حدوث ناظم خطى أذيني ناشز، فتُطلَق السيالات بسرعة 400-600/د


- وتعبر السيالات الأذينية المحرَّضة بسرعاتٍ مختلفة، لكنّ معظمها يتوقّف عند العقدة الأذينية البطينية، وتكون استجابة البطين غير منتظمة بشكل كلّي، حيث يختلف معدّل نبضانه مع الوقت من 50-160/د.

سريرياً:
· نعلم أن الأذينة تساهم في دفع 20-30% من الدم الداخل إلى البطين خلال الاسترخاء، ويستطيع القلب أن يزيد إمكانية الضخ 300-400 مرة أكثر من المطلوب .. لذلك كثيراً ما لا يعاني المريض من الأعراض (خاصة كبار السن).


· إلا أنّ الأعراض تظهر [وكذا الوفيات] عند وجود ما يلي:


1. فرط حركية البطين، والتي تؤدي في نهاية الأمر لحدوث هبوط في الضغط الشرياني، واحتقان رئوي، وذبحة صدرية.


2. طول فترة المعاوضة بعد توقف الرجفان قد تسبب حدوث الغشي.




3. حدوث صمّة جهازية خاصّة بوجود مرض رثوي.

ECG لحالة رجفان أذيني .لاحظ عدم انتظام الخط القاعدي و تشوّه الموجة P ،مع استجابة البطين غير المنتظمة بتاتاً. (عنHPIM)


4. نقص مشاركة انقباض الأذينة في الضخ القلبي.


5. حدوث قلق بسبب الشعور بالخفقان.

التشخيص:
سندرس الآن كيف يمكننا تأكيد الإصابة بالرجفان الأذيني، ثم كيف نعالجها حسب نوعها:


الحالة حادة:


· أزل العوامل المؤهبة الحادة.

· إذا وُجد قصور دوراني شديد: اقلب النظم بتيار DC

· إذا وجدتَ دلائل قصور قلب متوسطة أعط الديجتال بجرعة كاملة مقسّمة على جرعات، حتى تصل النظم الى 70-80/د

· إن لم توجد أعراض وعلامات هامة أعط فيراباميل.

ECG:


· موجة P موجودة

×فالنظم فوق بطيني

· وموجة P: مشوهة بشكل رجفاني، مع عدم انتظام Qrs

×فالحالة:رجفان أذيني

مؤهّبات مناسبة














مريض لديه



· تدهور متوسط في الوظيفة القلبية

· ±خفقان

· أو : دون أعراض



ò














شك سريري

برجفان أذيني














ï

حدّد زمن الإصابة














ñ














الفحص السريري:


· لانظميات غير منتظمة

· تغير شدة S1.

· غياب الموجةa الوداجية

· دلائل اصابة قلبية أحياناً.

· سرعة القلب 50-160/د















































































الحالة مزمنة:


يجب قلب النظم عند وجود استطباباته، ويتم ذلك:

· باستعمال الصدمة الكهربائية (بشروطها) ثم المحافظة على الحالة بالديجتال والكينيدن.

· أو باستعمال الديجتال أولاً، ثم استعمال الكينيدين لقلب النظم.




















































* ملاحظات:





· استطبابات قلب النظم(3): - استمرار الرجفان بعدمعالجة الانسمام الدرقي أو التضيق التاجي





- استمرار الرجفان بعدة أسابيع مع أو بلا أعراض.





- ترافق الرجفان مع صمات.





- قصور قلب معنِّد محرَّض بالرجفان.





- خفقان قلب شديد بسبب فشل الأدوية.

- رجفان ظهر لأول مرة بعد الجراحة.

· وتُستعمل مضادات التخثر قبل قلب النظم(3) : - في حال وجود قصة حديثة لصمّات جهازية.


- وفي أمراض الدسام التاجي، خاصة التضيق التاجي مع أذينة يسرى متضخمة


- وفي اعتلال العضلة القلبية الضخامي.


- وعند توقّع ظهور خثرات في الأذينة.

· وتُجرى الصدمة الكهربائية: - بتيار مستمر DC: 10-400 جول، لمدة 2.5 ميلي ثانية.


- وتحت التخدير الوريدي أو العام


- ودون وجود انسمام ديجتالي.





(2) اضطراب النظم الجيبي
Sinus arrhythmia





الإمراض:
· اضطراب النظم الجيبي هو تغيرات دورية في سرعة القلب الطبيعي مما يزيد على 10%، وهي تزيد في الشهيق وتنقص في الزفير، وذلك بسبب التغيرات الانعكاسية في تأثير المبهم على ناظم الخطى الطبيعي.


· ويغيب هذا التأثير عند حبس التنفس، أو ازدياد ضربات القلب لأي سبب.

التدبير والانذار(6):
لا حاجة للعلاج، وليس لهذا الاضطراب أية أهمية عدا عند الكبار وعندما يترافق مع أمراض الشرايين الاكليلية.





(3) خوارج الانقباض الأذينية
Atrial extrasystol


الوبئيّــــات (1) :
تشاهد خوارج الانقباض الأذينية لدى 60% من الناس الأصحاء (كما يتبين عند تسجيل نظم قلبهم لمدة 24 ساعة).

الإمراض :
· تحدث هذه الخوارج عندما تطلق بؤرة ناشزة في إحدى الأذينتين سيالة قبل انطلاق السيالة الطبيعية التالية المتوقّعة من العقدة الجيبية.


· ويؤدّي ذلك إلى حدوث انقباض بطيني باكر غالبا يتبعه توقّف معاوِض أطول قليلاً من الفترة الطبيعية بين الضربتين


· ويمكن أن يؤهِّب لحدوث خوارج الانقباض الأذينية: تعرُّض سمّي خارجي (كحول، كافئين، أدوية مقوية للودي) أو أمراض قلبية داخلية أخرى..



ســريرياً:
· إن معظم خوارج الانقباض الأذينية غير عرضية، لكنها قد تسبب أحياناً شعور المريض بالخفقان.. وقد تؤهِّب لحدوث تسرّع قلب فوق بطيني انتيابي عند المرضى المؤهبين.

ECG لحالة خوارج انقباض أذينية(الأسهم ). (عنHPIM)

التشـــخيص والتدبيــــر:
لندرس الآن كيف يمكننا تشخيص الحالة ،

ثم تحديد العلاج الأمثل لها:


ECG


· موجة P موجودة:

×فالنظم جيبي

· وهذه الموجة: مشوَّهة نسبة لباقي الموجات P، مع تطاول PR بعدها، وفترة معاوضة طويلة بعد QRS

×فالحالة هي خوارج انقباض أذينية

المريض لا يشكو من أعراض


· لا تلفت انتباه المريض إليها.

· ولا حاجة للعلاج(1).



























مريض لديه



عدم انتظام قلب قليل التكرار














هل يشكو

المريض من أعراض؟



























توجد لدى المريض أعراض


· أزل العوامل المؤهبة (تدخين..)

· وأعط حاصرات(مُحصرات) بتا، أو كينيدين.





































































(4) خوارج الانقباض البطينية ] المركب البطيني الباكر Ventricualar Premature Beats [



الوبئيّـات:
· وهي من أكثر اضطرابات النظم شيوعاً(6) ، وتشاهد عند > 60% من الكهول الذكور لدى المراقبة لـ 24 ساعة بجهاز هولتر.



· وهي تزداد مع تقدم العمر.




الإمـراض:
· يمكن أن تحدث خوارج الانقباض البطينية بالأسباب التالية:



3
آفة قلبية


حادة: احتشاء قلب: حيث تحدث الإصابة عند 80% من مرضى الاحتشاء.

مزمنة: · آفة إكليلية.

· اعتلال قلب ضخامي

· تدلي الدسّام التاجي.

1
تعرّض خارجي


- قصة تخدير

- شدة نفسية

- فرط استعمال التبغ، أو الكافئين أو الكحول

- تسمم ديجيتالي.





















































P

















































2
إصابة داخلية مؤهّبة


خاصة الخمج





































×اسأل المريض،ثم أجرِ استقصاءً عامّاً فخاصّاً،ينكشف لك السبب.راجع البحث الأول

















· تؤدّي الأسباب السابقة إلى انطلاق السيّالات كهربائية من بؤرة ناشزة في البطين قبل تأثير السيّالة الطبيعية مما يسبّب انقباض البطين باكراً، مع فترة معاوضة طويلة تالية له .. ولاتعود هذه السيالة إلى الأذينة في اغلب الحالات.


· وتأخذ خوارج الانقباض البطينية عدة أشكال:


- نبضة وحيدة: فتدعى خارجة انقباض.


- نبضتان متتاليتان : فتدعى المزدوجة Couplet


- > 3 نبضات: فتدعى تسرع القلب البطيني.


- نبضات ذات أشكال مختلفة: فتدعى عديدة البؤر multifocal أو عديدة الأشكال (Pleomorphic)


- نبضة ناشزة بعد كل ضربة طبيعية: فيدعى النبض المزدوج bigemny



ســريرياً:
لا يشكو المريض من أيّة أعراض في أكثر الحالات، لكنه قد يشعر بخفقان أحياناً، كما أن حدوث النبض المزدوج لفترة طويلة قد يسبب ¯ نتاج القلب وهبوط التوتر الشرياني.












التشخيص ECGلحالة خوارج انقباض بطينية.لاحظ شكل وعرض مركّب QRS،وفترة المعاوضة الكاملة بعدها. (عن HPIM)



:






تُناقش حالة المريض كما يلي:


ملحقات التشخيص:




· حدّد نمط الإصابة:

(خارجة انقباض مزدوجة، نبض مزدوج..)

· حدّد علامات الخطورة:

(إصابة أوعية اكليلية، ..)

ECG:


· موجاتQRS لاتسبقها موجة P

× فالنظم تحت أذيني.

· وموجة QRS شاذة الشكل، زائدة العرض، غير مستمرة



























مريض لديه



عدم انتظام القلب قليل التكرار ± أعراض سريرية

لا تعالج














ï

حالة خوارج انقباض بطينية








































ï














لا مرض قلبي، لا تكرار، متأخرة في الانبساط، لاخفقان














توجد علامات خطورة

عالج














ï






























عوامل الخطــر(3) :
(1) إصابة قلبية [انظر فقرة الأسباب] (1) نبضة مبكرة في الانبساط (3) نبضة متكررة (خاصة > 10/سا).


(4) نبضة نشأت من بؤر متعددة. (5) نبضات بأشكال متعددة (6) ترافقت مع تسرع قلب.


(7) تراكب الموجة R على الوجه T ( السبب هو تسمم ديجتالي.


وإنّ وجود عوامل الخطر هذه تؤهِّب لحدوث الموت المفاجئ (بسبب تسرع أو رجفان بطيني)، وإلا فإن الـ VPCs ليس لها أي خطر




التدبيـر الدوائي:
· ابدأ بحاصرات(محصرات) بتا، ثم Quinidine إذا لم تنجح تلك.







(II) تسرّعات القلب المنتظمة
× ونفكّر هنا بـ : I - تسرّع القلب الجيبي

Sinus tachycardia


التعريف:
· هو الحالة التي تتحرّض فيها العقد الجيبية الأذينية لتزيد من معدل ضربات القلب حتى > 100 ضربة/د دون أن تتجاوز 160 ضربة /د إلا نادراً.


· وسبب هذا التحريض هو حاجة الجسم الزائدة من الدم الناجمة عن الأسباب التالية:


2
إصابة الوظائف الحيوية:


· هبوط الضغط الشرياني.

· حمى

· قصور قلب احتقاني

1
قصّة تعرُّض خارجي قبيل التسرع


· فيزيائي:

- فقد سوائل بسبب رض أو حرق.

- تمارين وجهد.

· نفسي:

- قلق وشدة نفسية.

· دوائي:




































































3
إصابات أخرى:


الانسمام الدرقي








































×اسأل المريض،ثم أجرِ استقصاءً عامّاً فخاصّاً،ينكشف لك السبب.راجع البحث الأول



















التشــخيص:
يوضع التشخيص سريرياً بسبب وضوح الحالة، وقد تحتاج للـ ECG للاطمئنان فقط.

التدبيــــر:
يعود النظم بشكل تدريجي نحو النظم الطبيعي عند إزالة السبب.


2 - الرفيف الأذيني

Atrial Flutter


الوبئيّـات (3):
هو حالة غير شائعة.

الإمراض:
· الرفيف الأذيني هو حالة تُطلِق فيها بؤرة موجودة في الأذينة سيّالات كهربائية منتظمة وسريعة جداً، فيستجيب البطين لنسبة معينة من هذه السيّالات ويتسرّع بدوره، مما يؤثر على الجهاز الدوراني لدى المريض أحياناً.


· وغالباً ما يؤهِّب لتَشكُّل هذه البؤرة آفة قلبية عضوية، وتختلف نتيجة تأثير هذه الآفة حسب نوعها:


- إذ يكون الرفيف انتيابياً عندما تحرِّضه حالة حادة كالتهاب التامور، والقصور التنفسي الحاد، وجراحة القلب المفتوح.


- بينما يكون الرفيف مستمراً عندما تحرّضه إصابة رثوية في القلب، أو آفة إكليلية، أو خلل الحاجز الأذيني، أو استعمال الكينيدين للرجفان.


· ويبدو أن الأسباب السابقة قادرة على تشكيل طريق يسمح بحدوث عود دخول للسيالة الكهربائية في أسفل الأذينة اليمنى، حيث تتشكل سيّالات بمعدّل 250-350/د، وتنتقل السيالة الثانية أو الثالثة أو الرابعة عبر العقدة الأذينية البطينية، فتصبح سرعة البطين عادة نصف سرعة الأذينة (نقل 2 : 1) أي حوالي 150 ضربة /د.








· علماً أن انخفاض سرعة الأذينة بالأدوية المضادة للانظميات يكون خطيراً في هذه الحالة:


- إذ يؤدي انخفاض سرعتها حتى < 220 ضربة/د إلى احتمال ازدياد سرعة البطين فجأة بسبب تحوّل النقل الأذيني البطين إلى 1 : 1 بدل 2 : 1 .


- كما أن الجهد يمكن أن يسبب تحول سرعة من 75/د (عند كون الحصار 4 : 1) إلى ضعفها فجأةً (150/د) (حيث يصبح الحصار 2 : 1).



سـريرياً:
تشبه الحالة هذه حالة الرجفان الأذيني.

ECG لحالة رفيف أذيني.لاحظ أسنان المنشار المميِّزة للخط القاعدي للـ ECG. (عن HPIM)

التشخيص والتدبير :
سنناقش الآن حالة مريض مصاب بتسرع قلب

منتظم نشكّ أنه رفيف أذيني، حيث سندرس كيف

نثبت التشخيص، ثم كيف نعالج المريض حسب حالته السريرية:


الرفيف الأذيني انتيابي:


المعالجة مشابهة لمعالجة التسرع فوق البطيني الانتيابي، باستثناء أن الديجتال هو الدواء المختار ما لم يوجد اضطراب في الدينيمة الدموية، حيث يفضّل عندها قلب النظم فوراً.

ECG:


· موجة P موجودة.

×فالنظم فوق بطيني

· وموجة P مشوهة بشكل أسنان المشط في الاتجاهات II، III، aVF، مع تراكب P على T.

×فالحالة: رفيف أذيني.

· إضافة إلى وجود:

- نظم أذيني بسرعة 220-350/د.

- نظم البطين مختلف حسب درجة الحصار.

مؤهبات قلبية سابقة














مريض لديه



· تدهور مفاجئ خفيف الشدة في الوظيفة القلبية

· ± خفقان.

· أو دون أعراض قلبية

ò














شك سريري

بالرفيف الأذيني














ï














حدّد زمن الاصابة














الفحص السريري:




· دلائل إصابة قلبية أخرى.

· تسرع النبض المحيطي حوالي 150/د

· اختلاف شدة S1 رغم انتظام النبض (أي يوجد حصار)

ñ



























الرفيف الأذيني .. مزمن.


الخط الأول: الصدمة الكهربائية DC وهي الأكثر سهولة وفعالية.

الخط الثاني: الديجتال:

إذا لم ُتجرَ الصدمة، وهو يُعطى PO أو IV حتى يصبح النقل 4 : 1 وبجرعات أكبر من تلك للقصور القلبي. [وزيادة جرعته قد تسبب الانقلاب إلى رجفان أذيني أو نظم جيبي].

الخط الثالث: حاصرات بتا أو الكلس. إذا لم يستعمل الديجتال.

الخط الرابع: الكينيدين:

فقط إذا كان المريض مدجتلاً بشكل كامل مع سرعة بطين بطيئة.














































































































الوقاية والإنذار:





· تشبه الوقاية من الرفيف الوقاية من الرجفان.





· و لايمكث الرفيف الأذيني طويلاً كالرجفان، رغم أنه في بعض الأحيان يدوم أشهراً أو سنوات، لكنه غالباً ما ينقلب بعد أسبوع إلى رجفان أذيني.





· كما أنّ الصمّات الجهازية أقل حدوثاً في الرفيف الأذيني من الرجفان الأذيني.





























3 - تسرّع القلب فوق البطيني الانتيابي
Paroxysmal supraventricular tachycardia


الوبئيّات (3):
هو الشكل الأكثر شيوعاً من التسرعات الاشتدادية، ويحدث في أكثر الأحيان عند المرضى الشباب ذوي القلب السليم.

الإمراض:
· عندما تصل التنبيهات الطبيعية من العقدة الجيبية الأذينية إلى العقدة الأذينية البطينية فإنها تمرّ ضمن هذه العقدة الأخيرة بسبيلين ناقلين: السبيل α:الذي ينقل السيالة ببطء بينما يسترجع امكانية استشارته بسرعة

(فترة عصيانه قصيرة).


السبيل b: وينقل السيالة بسرعة لكن فترة عصيانه طويلة.


· ويحدث الـPSVTفي أغلب الحالات نتيجة آلية معينة تدعىآلية عود الدخولReentryالتي يبينها الشكل التالي:























الحالة الطبيعية: يمرّ التنبيه القادم من الأذينة عبر كلا السبيلين، ولا يستطيع الـ ECGأن يسجل إلا التنبيه المار عبر السبيل b السريع.
الخطوة الأولى للمرض: يؤدي حدوث خارجة انقباض أذينية إلى نزول التنبيه نحو العقدة AV، فيجد السبيل b في فترة عصيانه الطويلة، فيمر عبر السبيل α ليصل إلى بداية حزمة هيس، ولا يستطيع الرجوع خلفاً في السبيل b لأنه مازال في فترة عصيانه.
الخطوة الثانية للمرض: يؤدي حدوث خارجة انقباض أذينية ثانية بتوقيت معين إلى مرور السيالة أيضاً عبر السبيل α بتأخير أكثر، لكنها عندما تصل إلى بداية حزمة هيس تتمكّن من العودة خلفاً في السبيل b لتدخل في الأذينة، ولاتستطيع الدخول في السبيل αالنازل لأنه في فترة عصيان.
اللحظة الحرجة: عندما تحدث خارجة انقباض ثالثة، فإنها تحتاج لوقت أطول لتمر عبر السبيل α، فعندما تعود مع السبيل b يكون السبيل αقد استعاد قدرته على النقل، فتمرّ فيه مرة أخرى، وتَثبت هذه الموجة ذهاباً وإياباً ُمحدثة تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي.

ســريرياً:
· يتعلّق شعور المريض بالخفقان بسرعة ومدة النبضات ،وحسب طبيعة الشخص والأمراض المرافقة، وقد يحدث الغشي وقصور القلب وتوابعه.


· وتبدأ الحالة فجأة وتنتهي فجأة، وتدوم عادة عدة ساعات، ويتراوح معدل نبضان القلب بين 140-240/د، وهي منتظمة تماماً ولاتختلف أكثر من 1-2 ضربة/د.





التشخيص:تناقش حالة المريض كما يلي:


مريض لديه



· حالة خفقان:

مفاجئ الظهور والانتهاء ± تدهور الحالة الدورانية.

ECG:


· موجة P موجودة.

×فالنظم جيبي

· وموجة P مضطربة، ومتراكبة مع T، ويتبعها دوماً QRS بسرعة140/د

×فالحالة: PSVT.

(ولاتنس تسرع القلب الوصلي)

· إضافة إلى وجود:

تبدّلات غير وصفية في ST و T

الحالة سيئة، هبوط ضغط شديد، احتشاء قلب، قصور قلب احتقاني.


إقلب النظم مباشرة بتيار DC.

لا مؤهّبات مرضية غالباً














ò














شك سريري

بالـ PSVT














ï














قيّم الحالة الدورانية للمريض

الحالة متوسطة: هبوط ضغط خفيف


الخطوة الأولى: رفع الضغط بالفينيل افرين بزيادات 0.1 مغ ± تمسيد الجيب السباتي

الخطوة الثانية:

• Verapamil, 2.5-10mg, IV

• or: Adenosine, 6-12mg, IV

الخطوةالثالثة:وهي تعالِج >95% من الحالات(6)

•Propranolol,0.05-2mg/kg IV

أو مماثلاته.

الخطوة الرابعة: ناظم خطى مؤقت.

ñ














الفحص السريري:

· تسرع القلب والنبض المحيطي 140-240/د

· موجة α الوداجية : مدفعية الشكل بسبب انقباض الأذينة.







































































































































الوقاية:
· يجب محاولة إبعاد المحرّضات العامة : كالشدة النفسية، والإعياء، والتناول الزائد للكحول أو التدخين





الحالة خفيفية:لا يوجد هبوط ضغط


· المناورات المنبِّهة للمبهم.

تمسيد الجيب السباتي، الاقياء، مناورات فالسالفا.

وهي تعالِج 80% من الحالات(1).







· كما تفيد الأدوية التالية:





- الكينيدين (نبدأ بجرعة صغيرة ثم تزاد)..





- الديجتال (إذا لم يؤثر الكينيدين أو لم يتحمّله المريض)





- الفيراباميل (80-160مغ، tid، بعد جرعة بدائية 40 مغ)





وهو فعّال في 50% من الحالات.






- حاصرات بتا:


· Propranolol, 10-40 mg, tid


· ir, Metoprolol, 50 mg, bid


· or : Atenolol, or nadolol.


- البروكائين أميد: 250 - 500 مغ، tid.


- خزع حزمة هيس (وغالباً تحتاج لناظم خطى بعدها).


· ولا تنس دوماً: - الانتباه لمحاذير الأدوية السابقة.


- والوقاية من الآفات الأخرى: تصلّب عصيدي، قلق وانفعال.





4- تسرّع القلب البطيني

Ventricular tachycardia


الوبئيّات(6):
هو اضطراب نظم غير شائع لكنه خطير.

الإمراض:
· ينجم هذا التسرع عن تشكل سريع لسيالات ناشزة في البطين.


· ولهذا التسرع شكلان:


- التسرع البطيني الثابت SUSTAINED: ·وفيه تستمر السيالات البطينية>30 ثانية مما يسبب حدوث وهط دوراني


· وغالباً ما يكون السبب هو داء إقفاري في القلب مع سوابق احتشائية وقد يكون السبب:


- انسمام دوائي بالديجتال أو الكينيدين.


- أو آفة استقلابية معينة.

التسرّع البطيني الثابت.




n أو إصابة قلبية:كاعتلال العضلة القلبية الضخامي أو التوسعي،أو انسدال الدسام التاجي، أو متلازمةQT الطويلة





عنHPIM


- التسرّع البطيني غير الثابت: · وفيه تحدث 3 ضربات بطينية خلال 30 ثانية.


· وقد يحدث بسبب آفة قلبية، إلا أنه قد يحدث دون آفة مشاركة.

سريرياً:
لا يسبّب التسرع البطيني غير الثابت عادة أي عرض، أما التسرع البطيني الثابت فيسبّب دوماً أعراضاً سريرية والتي كثيراً ما تكون بشكل وهط وعائي مفاجئ و/أو حدوث احتشاء قلب حاد.

التشخيص
لندرس الآن كيف نناقش حالة مريض نتوقع أن لديه تسرع قلب بطيني.


مريض لديه



· تدهور مفاجئ شديد في الوظيفة القلبية

· ± خفقان

ECG:


· موجات QRSعريضة لاتسبقها P

×فالنظم بطيني

· وحدوث رشّة من هذه الموجات (>3/30ثا)

×فالحالة: تسرع بطيني.

· إضافة إلى وجود:

- ضربات أسيرة Capture أو ملتحمة Fusion.

- مركَّبات QS أو QR في الاتجاه V6.

مؤهبات قلبية سابقة (أو دون سوابق)

الحالة سيئة، وهط دوراني ± احتشاء ± قصور قلب ± CVA


• اقلب النظم فوراً بتيار 100 جول

· عالج الصدمة المرافقة.














ò














شك سريري

بتسرّع قلب بطيني














ï














قيم الحالة الدورانية للمريض(1-2)

الحالة متوسطة: الأعراض حادة لكن المريض يستطيع تحملها.


· جرّب العلاج الدوائي وريدياً:

- Procainamide - Lidocaine- Bretylium

· إذا لم تنته، أو تباطأ القلب:

استخدام ناظم خطا بقثطار وريدي.














ñ

الفحص السريري:




· دلائل إصابة قلبية أخرى (±)

· تسرع النبض المحيطي 140-240/د

· اختلاف شدة S1 قليلاً رغم انتظام النبض.




























































































الحالة خفيفية:ولا اصابات عضوية في القلب.


· التسرّع البطيني ثابت: قد يفيد فموياً: حاصر بتا، فيراباميل، أشباه الكينيدين

· التسرّع البطيني غير ثابت: لا تعالج


























































الجرعات العلاجية(3):
· في الصدمة الكهربائية بالتيار المستمر:


ُتجرى تحت التخدير العام، أو بإعطاء diazepam وريدياً، حيث تكون الصدمة متزامنة مع القسم النازل من موجة R على ECG، لمدة 2.5 ميلي ثانية، وبشدة 50-400 جول.


·

(Xylocaine) Lidocaine:





التسرع البطيني غير الثابت و المتجانس. (عنHPIM)


وريدياً: 1 مغ/كغ (50-100 مع للبالغين)، وإذا تكرّر اضطراب النظم، يمكن اعطاؤه تسريباً وريدياً 60-240 مغ/ساعة (ُيحَل 1 غ في ليتر من غلوكوز 5%) بمعدل 1-4 مغ/د، أو يكرر بالحقن الوريدي مرتين بفاصلة 20 د.




· (Pronstyl) Procainamide:



التسرع البطيني غير الثابت متعدد الاشكال. (عن HPIM)


وريدياً: 1 غ بمعدل 100 مغ/د، مع تخطيط القلب المستمر، وقياس الضغط الدموي.







الإنذار:
· إنّ حدوث تسرع بطيني ثابت خلال 6 اشهر من حالة احتشاء قلب حاد: تجعل الإنذار سيئاً (نسبة الوفيات 75% خلال سنة).



· أما حدوث تسرع بطيني غير ثابت بعد حالة احتشاء قلب حاد: فترفع خطر الوفاة 3 أضعاف المرضى الذين لم تحدث لديهم هذه اللانظمية.



· وأما حدوث تسرع قلب بطيني متجانس Uniform مع عدم وجود آفات قلبية عضوية : فيكون الإنذار جيداً.






الاستشارة القلبيّة للمريض الجراحي(37-5) :


· يجب عموماً تأجيل العمل الجراحي في حالات اللانظميّات الحديثة الظهور وذلك حتى تتم السيطرة على الحالة الحادّة.


· أمّا اللانظميّات المزمنة فيُمكن إجراء العمل الجراحي بوجودها إن كانت حالة المريض الدورانيّة مستقرّة .


· وفي حالة اللانظميّات الأذينيّة أو البطينيّة المعقّدة ، يجب تحضير العلاجات التي يمكن أن نحتاجها إذا تردّت الحالة بشدّة ( ناظم خطى ، ليدوكائين .... ).






(III) بــــطء القلـــــــب
Bradycardia
×وسنذكر الحالات المرضية المسببة له في الجدول التالي


متلازمة العقدة الجيبية المريضة
الحصار الجيبي الأذيني
الحصار الغصيني
الحصار ثنائي الحزم

الأسباب
1- تنكس ليفي في جهاز النقل عند المسنين.

2- الآفات التصلبية والحبيبومية: تصلب جلد، داء شاغاس، اعتلال العضلة القلبية.

3- نقص التروية القلبية
1- الآفات التليفية

2- الآفات الالتهابية

3- الآفات الإقفارية

4- زيادة المقوية المبهمية
1- تليف الجهاز الناقل

2- أمراض ارتشاحية: ساركوئيد، داء نشواني، داء شاغاس.

3- نقص التروية القلبية: وهو أهم الأسباب.

4- حمى رثوية، التهاب عضلة قلبية، أدوية (كينيدين)
-

الآلية
1- شذوذ في وظيفة العقدة الجيبية الناظمة.

2- أو شذوذ في النقل بين العقدة الجيبية والعقدة الأذينية البطينية.
1- فشل ناظم الخطى الطبيعي في إطلاق السيالات تماماً.

2- أو يطلقها بنسبة ثابتة (2 : 1) وهو نادر.

3- أو وجود حصار حقيقي في مخرج العقدة الجيبية.
يمكن أن ينجم عن إصابة في أي مكان ابتداءً من العقدة الأذينية البطينية إلى كلا غصني حزمة هيس.
عدم انتقال السيالة في حزمتين من الحزم الثلاث: اليمنى واليسراويتان.

سريرياً
يصاب المريض

1- بتباطؤ جيبي، أو توقف جيبي، أو حصار جيبي أذني.

2- و/أو: تسرعات قلبية: بشكل لانظميات أذينية اشتدادية، أو وصلية أو رجفان أذيني.
·يؤدي التوقف المديد الى حدوث أعياء خاطف وغشي.

·ولا تسمح أصوات قلبية في الفترات الطويلة الفاصلة بين الضربات (عكس خوارج الانقباض).

·ويحرض تمسيد الجيب السباتي هذا الحصار.

·قد يسبب أعراضاً عصبية، لكنه يُكشف مصادفة أثناء تخطيط القلب.

·ويمكن أن يستمر لأشهر أو سنوات دون أعراض، ودون تأخر النقل الأذيني البطيني.

الإنذار
يتعلق الإنذار بخطر الآفات المرافقة لها
ليس لها خطر
تكثر أمراض القلب العضوية والوفاة في حصار الغصن الأيسر عن الأيمن
·من غير الشائع حدوث حصار كامل أو موت مفاجئ.

·وإن اجتماع حصار الغصن الأيمن، مع حصار نصفي أيسر أمامي، مع انحراف المحور عن المستوى الجبهي يزيد حدوث الحصار الأذيني البطيني.

التدبير
· يمكن منع التباطؤ بوضع ناظم خطى في البطين الأيمن.

· ويمكن إن احتاج الأمر إعطاء الديجيتال و الكينيدين
· لا حاجة للعلاج غالباً

· ويمكن استعمال الأتروبين والافدرين.

يمكن زرع ناظم خطى عند حدوث:

- حصار درجة 2 أو 3

- وجود أعراض عصبية عابرة بسبب الحصار.







الحصار الأذيني البطيني
متلازمة النقل المتسارع


الدرجة الأولى
الدرجة الثانية
الدرجة الثالثة (كامل)
(وولف- باركنسون-وايت)

الأسباب
أسباب عامة
في موبيتز II : خلل في العقدة الأذينية البطينية بعد احتشاء سفلي.

في موبتز II: خلل في حزمة هيس أو فروعها بعد احتشاء أمامي.
ينجم عن آفة بعيدة عن حزمة هيس، مترافقة مع حصار عصني مزدوج بعد الاحتشاء الأمامي.
تنجم عن وجود طرق نقل شاذة ولادية المنشأ بين الذينة والبطين وأهمها حزمة "كنت" وألياف "ماهيم" التي تنتشر من حزمة هيس إلى الحاجز البطيني.

الآلية
تتطاول فترة انتقال السيالة الطبيعية من الأذينة الى البطين بعيداً أو قريباً من حزمة هيس، لكن كل السيالات تصل إلى البطين
يزداد تأخر النقل بحيث لا تنتقل كل سيالة جيبية إلى البطين، مما يؤدي إلى قصور التقلص البطيني
·يسبب الاحتشاء السفلي: نقصاً في تروية العقدة الأذينية البطينية (لأن الشريان العقدي المغذي لهذه العقدة هو فرع من الشريان الاكليلي الأيمن المصاب في الاحتشاء السفلي)

·ويسبب الاحتشاء الامامي: تخرباً في الحاجز البطيني وحدوث حصار غصن مزدوج.
يبدأ التحريض بالطرق الطبيعية في العقدة الجيبية، لكن الطريق ُيختصر بعد ذلك، قتصل السيالة إلى البطين دون أن تجتاز العقدة الأذينية البطينية، وذلك عبر الطرق الشاذة.

سريرياً

·لهذا الحصار نوعان:

1- موبيتز I (وينكباخ): ويترقى فيه الحصار حتى سقوط الضربة، ونادراً ما يؤدي لنوب غشي ستوكس أوامز

2- موبيتز II: O لاتُسبَق فيه الضربات السابقطة بتطاول PR تدريجياً، وتتكرر هنا نوب غشي ستوكس دامز.

·وتكون فترة PR طبيعية عادة.

·وقد يعاود الحصار بشكل منتظم أو غير منتظم.
·يؤدي الحصار الكامل أحياناً إلى توقف القلب من ثوان إلى دقائق حتى يبدأ البطين بالعمل لوحده، مما يسبب حدوث الغشي فجأة، كما قد تظهر الحركات الاختلاجية إذا استمر التوقف لعدة ثوان قبل المعاوضة البطينية (ستوكس أدامز).

·أما التوقف لمدة 2-3 دقائق فهو يميت عادة.

·ويكون مركبQRS عريضاً،وتبلغ سرعة البطين < 50/د

·وبالفحص السريري نجد: اختلاف كبير في شدة S1، وازدياد النبضات، وتغيّر BP الانقباضي، ونبضان وداجي مدفعي.
·لا تَظهر الأعراض إلا عند 50% من المرضى حيث تكون الأعراض خفيفة (إذا استمرت الحالة لثوان) أو تسبب العجز (إذا استمرت الحالة لساعات).

·وسبب الأعراض هو ترافق الحالة مع لانظميات أذينية متكررة: رفيف. رجفان، تسرع..

التدبير

· عالج العوامل المؤهبة: أوقف الأدوية، عالج التهاب القلب و الإقفار.

· ولاحاجة لعلاج نوعي، لكننا قد نضطر لوضع ناظم خطى
يجب وضع ناظم خطى الوريد أو ضمن التامور الحشوي، خاصة إذا وجِدَت نوب ستوكس - أدامز.
علاج اضطرابات النظم المرافقة




الجدول :المقادير العلاجيّة للأدوية المضادة للانظميّات ، مع أهم الآثار الجانبيّة لها

الدواء
جرعة التحميل
الجرعة الداعمة
الآثار الجانبيّة

المجموعــــــــــــــــــــــــة IA

Quinidine sulphate

Quinidine gluconate
500-1,000 mg :IV
200-400 mg q6h :PO

324-628 mg q8h :PO
إسهال ،طنين ،تطاول QT،نقص ضغط ،فقر دم ، نقص صفيحات

Procainamide
500-100 mg :IV
2-5 mg/min :IV

500-1000 mg q4h :PO
نقص محببات ، تطاول QT

ذات التحرير المستمر للدواء

500-1250 mg q6h :PO


Disopyramide

100-300 mg q6-8h :PO
تثبيط قلبي،حصار AV،تطاول QT،تأثيرات نظيرة وديّة

المجموعــــــــــــــــــــــــة IB

Lidocaine
1 mg/kg bolus :IV

then 0.5 mg/kg bolus q8-10 min to total 3 mg/kg
1-4 mg/min :IV
تخليط ، اختلاجات ، تثبيط تنفّسي

Tocainide

400-600 mg q8h :PO
غثيان ،تخليط ، رعاش،تفاعل ذأباني

Mexiletine

100-300 mg q6-8h :PO
غثيان ، رعاش ،اضطراب المشية

المجموعــــــــــــــــــــــــة IC

Flecainide

50-200 mg q12h :PO


غثيان ،تفاقم اللانظميّات

Propafenone

150-300 mg q8h :PO
البطينيّة،تطاول فترة PR و QRS

المجموعــــــــــــــــــــــــة II

Propranolol
0.5-1 mg/min :IV

to 0.15-0.2 mg/kg
10-200 mg q6h :PO
CHF ،بطء قلب ،حصار AV ،تشنّج قصبي

المجموعــــــــــــــــــــــــة III

Amiodarone
800-1400 mg qd :PO ×1-2 weeks
200-600 mg qd :PO
اضطراب درقي ،تليّف رئوي ،التهاب كبد ، ترسّبات قرنيّة ، ازرقاق الجلد، تطاول QT

Bretylium
5-10 mg/min :IV
0.5-2.0 mg/min :IV


á BP، â BP انتصابي(قيامي)، غثيان ،ألم نكفة

Sotalol

80-160 mg q12h :PO
تعب، بطء قلب، تفاقم اللانظميّات البطينيّة

المجموعــــــــــــــــــــــــة IV

Verapamil
2.5-10 mg :IV
80-120 mg tid-qid
حصارAV،CHF، â BP، إمساك

غيرهـــــــــــــــــــــــــا

Digxin
0.75-1.5 mg :IV ,PO

over 24h
0.125-0.25 mg qd :IV ,PO
غثيان ، حصار AV، لانظميّات

Adenosine
6-mg bolus:IV

;if no effect 12-mg bolus

نقص ضغط عابر، أو توقّف أذيني





[b]